珍惜这一点点市场化成果吧

今天，在微博上看了一个热搜，讲的是中国的一个农村女人治癌的故事 。

今年48岁的吴芬（化名）出生在西南山区，家境不好，成年后走出大山远嫁浙江，丈夫是一个残疾人，有一个女儿，一家人日子过得虽清苦却也有奔头。

2016年，吴芬还在当地一家服装厂打工，有一天突感不适，上床的力气都没有了。

第二天，吴芬在当地医院彩超检查发现：心脏血供不足。

医生又安排吴芬做了肺CT。影像一出，只见积液已经近乎灌满了整个肺。由于缺乏必要的仪器设备，医生建议吴芬尽快转到当地县医院治疗。

事态紧急，医生立即为吴芬做手术穿刺引流胸水。随着胸腔内的液体引出，吴芬“喘不过气”的感觉得以缓解。

接下来，就是寻查病因，在县医院住了4天，结果检查出来，肺癌晚期。

在初中的女儿上网查询后，要求直接转杭州吧。

之后，在丈夫和婆婆的陪伴下，一家人启程赴杭。

周五晚上抵达浙江省肿瘤医院时，挂上了周一外科号，外科医生看过片子，告知，“不能开刀了，已经晚期了。”

“没关系，我给你转到内科，不是只有手术一条路的。”医生宽慰道。

就这样，吴芬转到胸部内科，收治她的是娄广媛主任医师。

娄广媛医生给吴芬的第一个建议，就是做基因检测。经过进一步明确诊断，吴芬确诊为Ⅳ期右非小细胞肺癌，伴胸膜、淋巴结等多处转移，ALK基因阳性。

娄广媛医生解释，ALK融合基因突变是恶性程度极高的罕见突变，发生率约为5%-7%。既往没有靶向药物之前，像吴芬这样的晚期非小细胞肺癌患者，大都只能依赖于传统化疗，整体预后极差，五年生存率甚至不足5%。

但现在，ALK融合基因被发现可以作为非小细胞肺癌的重要治疗靶点之一，患者的生存期有了质的飞跃，ALK融合基因突变也由此成为象征着幸运的“钻石突变”。

2016年11月5日开始，吴芬入组相关临床研究，第一次吃上了二代靶向药，用药后，症状就得到了快速缓解。“患者的胸闷、气急明显改善，胸水也逐渐吸收，不需要再引流了。原本的右全肺不张，也逐渐张开了。” 娄广媛医生说道。

至今，吴芬已存活了八年。虽然不能说痊愈，但对于一个已扩散，确诊为肺癌晚期的患者来说，是一个奇迹了。

对比加拿大的这位不幸的中国女性，吴芬幸运在哪里？

第一、患病后去医院，能马上得到相关的检查，分别做了心脏彩超和CT,并且医生马上就在现场给他进行了手术穿刺引流，这只是一个乡镇医院，但依然处理速度快，处理手段正确，并且马上建议他去大医院查明病因。

加拿大的那位女性，不舒服时间很长了，甚至做了一次手术，但从始至终，都是做简单的体验，从未做过心脏彩超和CT类的检查，甚至直到她离世，也没有做到一次CT。

第二、县医院住院四天，马上确诊肺癌晚期，这说明县城医院的诊断水平也不错，速度也还可以。

加拿大的中国女性，她虽然去的是大医院，但医生一开始却诊断他为肺结核，是真的误诊吗？不是，是因为不能安排做太多的检查，CT都不开，怎么判断呢？

中国县城医院的医生所受过的医学教育，肯定远远低于加拿大的医生，但一样可以做出精准诊断。

第三，马上赶往杭州，并找到了浙江省最好的专业医院，找到了最好的专业医生，并给出了正确的处理方式，即基因检测，虽然现在是常态，但在八年前，这已经是全国最先进的处理方式了。

加拿大的这位中国女性，她去的不是专业医院，不是肿瘤专科医院，没能找到加拿大最好的医院给她病，说明好医生离普通人太远。

第四、吴芬的病一样无药可救，指的是没有可审批的药可以使用，但是医生推荐他参与临床试验性治疗，即，没有通过审批，但是在中国处于临床试验阶段，那么患者只要同意，一样可以尝试性的用药。

加拿大的这位中国女性，面临的是错误的用药，因为基因检测时间长达八天，而中国两天就可以了，她吃错了八天的药，并且，她的病有药可吃，只不过是加拿大和美国没有批准这款药。

他的丈夫想自己通过关系搞药，医生说他来想办法，但最后没有弄来。

吴芬的整个诊断、治疗、转诊过程中，充满着高效，专业、一切从消费者利益角度出发的市场化现象。

而加拿大的整个诊疗过程中，充满着错误、低效、不专业、希望病人早点离世，没有现代化的检查手段等问题。

我个人亲历了家庭成员经历肺癌。

父亲在县城小医院做检查，CT发现有肺结节，医生要求三个月后再做一次，如果有变化，就要重视，然后两个多月后再做了一次CT.

CT提示，有恶性肿瘤风险。我当时在广东，花了一天的时间确定要去哪个医院，选择是广州的一家全国排名第二的肺肿瘤医院，一个会员群好友帮我找到医生，可以马上办理入院，一个是我多年的一位好友在上海，联系了上海肺科医院，也可以马上办入院。

我当天决定去上海，并回到老家，住了一晚后第二天一早带着父亲去上海求医。

在上海的第一天上午，通过专家号，直接见到了肺科医院的肿瘤专家，要求再做CT，排队一小时做完CT，马上拿到结果，医生看片后，马上写了入院单，并安排了PETCT，排查有无转移。

两天后，PETCT做完了，第三天，入院。

第四天做术前准备，第五天晚上肺结节切除手术完成，五天后出院。

医生告诉我，如果五年内不复发，就是痊愈了，而病理检测，是在手术过程中做的，结果是肺鳞癌。

我是找了关系，因为我怕时间来不及，虽然医生和我说晚半个月，一个月做也没有什么关系，但害怕，就是找的最快能手术的医院。

但即使不找关系，不考虑要找中国最好的医院，在我们当地县城，也可以马上叫来专家处理，本地医生水平可能不行，但可以请飞刀，也只要几天时间就可以手术。

如果去省级肿瘤专科医院，也能迅速处理，不存在等待的问题。

如果在加拿大，医保体系中CT哪能经常做？没事，你不能做CT，中国的CT自费价，也就是二百多元，这样的费用完全可承受。

通过两次CT就能在早期发现癌症，正常来说，这种病，只要早期发现有很大的概率治愈，也即五年生存率很高。

现代人寿命提高、生命质量提高的最重要的原因就是医疗条件与医疗水平，早发现早治疗，哪怕是重病，都可以保持高质量的生活及延长寿命。

现在我父亲基本上与普通人一样，连药都不用吃。

他经历了两次生死，第一次是心梗，也是在发病后两小时（还是跨城）就进行了心脏支架的植入，如果没有这种效率，恐怕是有风险了。

当时我在外地，我要求我的家人一切听医生的，全力配合，不要质疑医生的任何决定，医生说进什么支架，那就用进口的。

上海肺科医院有不少他们医院赚钱的方式，比如要求我去外面买一堆的手术用品（在医院的一个小卖部），我不会有半句怨言，马上去买。

因为我知道，如果在医院的服务过程中，这些医生护士们是没有个人利益的话，效率怎么可能这么高？

对于病人来说，此许的态度不好，都是次要的，关键是要及时高效地解决问题。

人到中年，我现在基本上一个月至少要去一次医院，因为要陪父母去。对于医院这个系统，我无比熟悉，不仅有就医经验，家人也在医院工作，还有大量的医生朋友。

以我的经济学知识、就医经验以及我对全世界医疗的了解，在各主要大国里面，除了印度，中国的医疗效率及水平，超过了所的其他国家。

原因是什么？不是公立医院体制，英国、意大利就是公立医院体制，搞全民免费医疗的英国、加拿大等，就是公立医院+计划经济模式。

计划经济的特点是，没有价格。医院和医生都不需要计算利润，他们是一个纯费用支出机构，就是政府机关。

而中国的医院虽然大部分也是公立的，但他们是国企，他们的收入不来源于财政收入，而主要来源于消费者支出。

各个医院领导开会，不管公立私立，都是大谈效益，谈控制成本，增加收入。

这是一种半拉子的市场经济模式。

从市场派的角度来看，医院作为国企，依然没有私企有效率。

对于医药的各种监管，依然还是太多。公办医保的问题，正在显现出来，政府已经成为了医院的”消费者“，医院与真正的消费者渐行渐远。

但就是这半拉子，由于发达国家普遍对医疗的管制多，计划经济模式多，也让中国医疗成为鹤立鸡群了。

在加拿大的华人，几乎都有一个共识，那就是有病回国看，原因就在于此。

当下，中国医疗正面临着两个方向，一个向着更市场的方向，一个是公立医保的驱使下，走向计划经济。（公立医保，本质为税款，其实就是政府消费）。

走错了，那当下的高效率、高水平，就是昙花一现。

走对了，那医疗效率会持续提高，价格会持续下降。

《我妻之死 》

昨天看了一篇很长的文章，是一个中国人在加拿大就医的故事，看得心里很难受。

作者的妻子在加拿大，多次体检，但没有发现有什么问题，突然就被诊断为肺癌，并且在两个月后就去世了。

在整个诊疗过程中，充满着各种不可思议的事情。

1、等待：不管是就医、检查、还是等医生的判断，都是漫长的等待，哪怕其确诊肺癌后，医生都是不急不慢的；

2、明明有药物治疗，医生却说没有，虽然当地没有获批这种药物，但医生没有告知家属；

最为疯狂的是，医生似乎根本不想治这个病人，多次建议家属放弃。

病人在之前有强烈的求生意愿，但医生宣布找不到药物时，病人崩溃了，医生马上和其确认放弃治疗的意愿，并在患者同意、家属不同意的情况下，马上实施了实质意义上的安乐死——大量的麻醉剂。

整个过程看得很辛酸，作者对妻子的情感和面对现实的无奈，让人落泪。

在评论区，甚至有个加拿大的医生认为，可能都不是癌症。

我们抛开这些情绪因素，就需要来思考一个问题，为什么加拿大这些医生，这么希望这个病人死？甚至在家属苦苦哀求医生想办法时，医生无动于衷，直接安排临终准备。

与此对应的是，我个人在数月前经历过的一次生死离别。

数月前，我一位亲戚因为急性胰腺炎进入了重症监护室，家属在与医生沟通时，医生不断地在说，病人有希望，你们不要放弃，虽然费用昂贵，家族里的人，还是团结起来，一起湊钱准备坚持。

但很快病情急转直下，不久医生告诉我们，没有必要了，送回家吧。数小时后，病人就离世了。

重症监护室一天高达两万以上的费用，是一种经济利益，我可以断定医生有相应的利益动机，劝病人家属坚持，我也不否认，重症胰腺炎通过ICU的抢救有恢复的可能性，对于中国医生来说，基于专业和利益二者皆有。

不久前，我母亲还去某大医院排队住院，排队期间，有朋友介绍了一个中医，说一定有效，母亲信中医，就抓了几千块的药，回来吃了一大半，放弃了，一点效果都没有。看来是上当受骗了。

这个中医，面对西医都解释不清原理的帕金森病，敢于打包票说一定有效果，只是其追求商业利益的一个手段，我虽然很清楚，但母亲既然相信，并不好强烈地拒绝。

中国和加拿大医生的表现，在这类事例面前，有一个清晰的界限。

那就是加拿大的医生们是“神”，他们根本不在乎能从你这个病人身上是否赚到钱，甚至，对病人无比嫌弃，早点去死算了，反正治不了。

而中国的医生们是“商”人，想尽办法让你多花钱，他们深知，处于困境中的病人们，是溺水之人，哪怕一根有一点点浮力、一点点希望的稻草，都希望抓住；

问题来了，我们到底需要哪一种医生？

我们先来搞清楚 ，加拿大医生们，真的是神吗？当然不是，这个世界上的人，不管人种，不管教育背景，都有着自己的利益，他们不可能成为神。

加拿大，是“免费”医疗的典范国家，准确地说，是公费医疗全民享受，同时，这个公费，也来源于全民交的医保和税款。

我们深入了解这一体制，就会发现原因在哪里。

全民医保和税款与消费者之间对医疗的无限需求之间，存在着天然的矛盾，那就是必然稀缺。

不管这个世界上繁荣到什么程度，不管你采取什么样的方法解决医疗问题，免费医疗都不可能实现，因为医疗是一种没有上限的消费，而世界上的资源是有限的。

如果全民医保是公办的，那么，每一个人都倾向于多使用，没有人愿意少花钱，反正，花的都是那一个公有资金池里的钱。

所以，任何公办医保，都必然需要控制费用的支出，否则就可能出现这一局面：上半年就把全年的医保花光了，下半年的病人就没钱治病了。

要怎么控制费用呢？

通过医生进行控费。因为只有医生在诊疗过程中控制着手术、是否住院、药物用什么等等一系列的支出。

如果你是管理者，你会怎么做？

1、消灭医生想多开药、多治疗的利益冲动

加拿大的医生，一部分采取年薪制（不与医疗数量挂钩），一部分采取计件制（根据病人数量挂钩），或是混合制。

在此次事件中，对于医生来说，病人数量之薪酬激励目标，已经达到了，因此，他是没有利益动机，让这个病人想办法活下去，或活长一点，因为与他个人利益已经毫无关系了。

2、控制单一病种的总支出

加拿大实施了DRG管制制度（注意，中国也正在实施），DRG是根据病人的主要诊断、治疗程序、年龄、并发症等因素，将住院病人分组，每组有一个支付标准。

超出这一支付标准，就将对医生进行处罚，在中国严重的需要医生自己支付超出费用，也即，医生看病，是有可能自己要亏损的。

这种预付费用的目的是，每一个病人使用医院的床位的时间受到制约的,鼓励提高患者周转率。

他必然导致医院过早出院病人,降低服务质量。同时,DRG也会影响医生的用药选择。贵的药，就不能用了，否则会有后果。

医生急着让病人去死，因为这张床不能用太久。你用太久，就会导致医生受罚。

这一现象，中国现在也出现了，就是医生们主动将病人赶出病床，让这个医院指标到了，你不能再住下去了，你去别家医院吧。

对医疗总支出的控制，最后只有一个结果，随着全民医保的资金困难程度的增加，医疗质量不断地下降。

为什么加拿大、英国等国家出现大量排队的现象，随便做一个检查都需要排队几个月，甚至一年以上，因为只有通过排队，才能减少需求和支出。

肺腺癌，其实做一个肺部CT就能在早期发现，甚至是可以痊愈的。

在这种医疗体制中，你想拍CT想不容易。

你在加拿大要做体检，一般是找家庭医生，他做的体检是测量心跳、呼吸、血压，体重并进行了仔细的听诊和触诊，态度的确一流，但内容仅限这一些。

如果你想做CT、B超，不好意思，不能做。没有正当的理由，家庭医生不会开具这些检查，如果开了，有处罚，这叫滥用政府医保资金。

如果自己想做，找私立去，加拿大私立医院做一个核磁的费用是1600加币（9000人民币）左右，CT是8000元左右，再加上医生的诊疗费，去一次私立，仅仅见医生，做个体检，大几万就没了。

公立医保，不让你做，私立医院，你做不起。

这就是现实。

加拿大的财政支出中，医疗支出占比超过了40%，也即，已经没有上升的空间了，那么，管控费用支出，降低质量，就是一个必然。

这是任何一个全民医保管理者，必然会实施的一种举措。

更严重的是，医生们也有巨大的风险。

加拿大实行无过错医疗责任制度,这意味着在医疗事故中,医生需要承担赔偿责任,无论是否存在医疗过失。

这就让加拿大的医生，对任何重病患者，倾向于保守治疗。如果努力寻求新方案、各种手术来解决病人的问题，万一失败，哪怕没有医疗过失，也有可能需要赔偿。

医生们需要购买昂贵的医疗意外保险，以应对这种情况。同时，他们对于重症、复杂患者，拒之于门外，宁愿患者去死，总不能让医生自己有风险。

万一出了事，医生还得准备花几个月的时间出庭，即使有医疗事故保险在，他们也不愿意干这种事。

你可以看到，加拿大的医疗体制，正迎合了一部分中国人的想法，医生不能以赚钱为目的 。

是的，他们不想赚你的钱了，那就希望你早点死。你不能指望一个医生，面临着费用约束、病床周转率约束、医疗官司风险的情况下，以自身利益为代价，为患者解决痛苦。

那么，中国唯利是图的医生，是否就是更好的选择呢？

仅从边际改善的意义来说，毋庸置疑，因为海外的华人早有共识，有病赶快回中国，哪怕全自费，哪怕有过度诊疗的风险，但起码对方是想治好你的病的。

在一些有部分自费的医疗体制下，医保报销后自费的金额，都远高于国内的诊疗费用，比如美国。

一个病人要花多少钱，其实是非常主观的，其实病人和家属是有选择的，医生唯利是图，并不会导致市场混乱。

有一个卖羽绒服的人，建议你买高达几万块的羽绒服，说可以在极寒天气下保命，你会买吗？一般人不会，我们知道对方想赚钱，但我清楚地知道自己的消费目的。

我亲戚进ICU，我也参与了家庭会议，讨论要不要花钱救他，过程中，大家将凑起来的几十万，当作一种情感消费，不管有没有希望，我们都愿意花这笔钱，你不能说这种消费就是错的，他是人类正常的情感。

大家认为，如果不救 ，会留下永远的遗憾。ICU的医生鼓动我们救，或要求我们放弃，都不会影响我们的决策 。

同样的，当家庭找不到经济来源支撑这笔消费时，不管医生怎么说，家庭放弃也是很正常的，人要消费总是受到已有的财产之限制的。

多年前，魏泽西事件引发舆论风潮。但这件事的本质是，多家大医院医生告诉其家属，没有希望了，现有科学没法治，但是病人太年轻，家属不愿意放弃，于是市面上一切有可能的医疗手段都要去尝试。最后钱花了，人还是没保住。

正如我也无法反对母亲用中药，因为各种症状带来的痛苦，无法解决，人们就会想办法寻求各种偏方，哪怕是安慰剂，也能带来希望。

人最痛苦的是没有希望，身上的病痛，看到一个人说有希望，就会扑过去，哪怕理智上知道，希望渺茫，但万一有用呢？

有人说是这些人不懂科学，这种评论有一定的道理，但人要活下去，总需要给自己未来的生命赋予意义，若是在痛苦中过完余下的日子，很多人难以接受，这些没用的治疗手段，也是他们的希望之一。

正如，我在科学上反对中医，但在市场是支持中医，甚至请个道士来作法，我都是支持的，任何人，都可以采取自己想要的手段来安慰自己、给自己希望。

唯利是图的医生，一点也不可怕，因为我还可以选择，我可以比较，面临大病，我会全网搜索各个医生的评论，会动用人脉打听医生的医术和能力。

甚至我母亲的帕金森，我看过的专业资料和论文都一大堆。

在一个信息如果普及的社会，哪有什么信息不对称，久病成医的患者多的是，以前天涯论坛有一个天涯医院，挺好的，各种不同病症的患者，在上面书写自己的诊疗过程，部分患者极其专业，对不同的药都能清晰说明其作用及后果。

医疗这种消费，具备有高度的不确定性，哪怕你选择了全中国最好的医生，也有风险，不过是通过各种手段来减少风险罢了。

今天的中国，正在向着加拿大的方向迈进。

他们以为，消灭医生的利益动机，就能在减少医保费用的同时，还能保持好的医疗质量，想什么呢？

这种忽视人性的乌托邦医疗体制，最终只会带来一个结果，那就是，医生不想治你，拿份旱涝保收的工资算了。

只有让医疗保险市场化，让医生市场化，消灭医疗市场中的一切管制，才能让一个健康的医疗市场出现。

否则，中国就是下一个加拿大。

蠢到极点的“医疗不可能三角”

这个世界本来没有那么多狗屁倒灶的事，但总是有一些人创建各种理论来制造各种问题。

医疗不可能三角，就是这种愚蠢的理论。

金融理论里有个蒙代尔不可能三角。说的是金融体系在资本自由流动、汇率稳定和货币政策独立这三者之中只能选择两项，不可能三者兼得，否则会导致金融崩溃。

这个金融理论中，其实有前提，那就是法币。

有人拿这个理论编了另一套理论，叫医疗体系的不可能三角理论。便宜、高效和服务好。三者同样不可兼得，不然也会导致崩溃。

初一看，这个理论有没有道理呢，好象很有道理。

我来先论述一下这种理论的常见观点。

比如，美国选择了高效和服务好，所以导致医疗成本巨贵无比。贵到普通家庭打个狂犬疫苗，叫个救护车就能破产。美国高效、服务好，但价格贵。

很多人赞美美国的医疗，觉得特别人性化。医生护士有耐心还笑眯眯，原因就是他们选了高效和服务好。既然在不可能三角里满足了高效和服务好，费用就绝不可能便宜。

美国核磁1100美元，阑尾炎手术大概15000美元，住院一天5000美元起步。2012年的联邦调查发现，每次乘坐的救护车成本平均在224美元（约1485元人民币）至2204美元（约14610人民币）之间。

再比如，英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好，结果就是见到医生很难，排队到死。预约牙科医生一个月，眼科七个月，拍个B超三个月起步。只要不是快死需要进急诊抢救的病，都得慢慢排队。

在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好，结果就是效率极其低下。

同样是不可能三角，英联邦和欧洲的医疗体系选了便宜和服务好。道理很简单，服务好就要求医生面对每个病人都要耐心倾听，要给病人时间倾诉。这样看完一个病人至少需要半小时。一天八小时工作时间里，每个医生连轴转也就能看16个病人。

医生总量有限导致了每天能看的病人总量也有限，所以想看病就需要提前排队预约。只要不是马上要死的病，排三五个月才轮到你一点不稀奇。加拿大纪录片《你死定了》，讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。

选择决定效率，所有英联邦和欧洲国家都是这样，医疗系统效率低下无处不在。为防止患者候诊时间太长，甚至有法律规定，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治，手术的等待时间不应超过18个月。

那中国呢，人口众多，人均费用紧张，选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作，病床高周转，门诊高周转，为的是大家都能看上病。

因为人口众多医疗资源有限，又希望大家都能看上病，就只能选择便宜和高效。选择便宜和高效意味着，三分钟看一个人，问两句诊断好病情成了常态。

在公立三甲挂号，就不该排队。医生需要对微笑服务，还得有耐心听倾诉。可能么？大医院一天有多少患者？真要搞耐心服务，每个患者都得倾诉病情半小时，效率根本不允许。

同样是中美最好的医院。梅奥诊所的医护人员是协和的15倍，接诊人数却只有一半。15倍的医护人员，1/2的接诊人数，这意味着协和的效率是梅奥诊所的30倍。

梅奥诊所门诊费500美金起步，而在北京上涨了门诊费后，也就是50块钱起

是不是觉得协和够累了？其实比起北京儿童医院，协和已经算轻松了。北京儿童医院冬季日均接诊量12000人，峰值在16000人。也就是说冬季每个月要接诊36万人。

但是现在的一二级医院和社区诊所基本能做到随到随看。除了一些顶级医院，多数三级医院也能做到当天到医院，当天就诊，当天或者几天内出结果。如果这都算看病难，那急诊平均等候六到八小时的加拿大，预约动辄几个月的英国美国则难以想象。

现在人们口中的看病难，其实说的是找区域顶级三甲著名专家看病难。连找区域顶级三甲主任看病实际都不难，因为很多医院都不限号，挂了号当天就要看完。患者都往三甲挤，也造成了病床资源的结构性短缺。从各级医院承担的住院人次看，趋势非常明显。低等级医院越来越空，高等级却越来越挤。

三甲的床位人满为患，再看看下面的一二级医院和社区医院，除了老慢支高血压长期开药的老头老太，基本是门可罗雀。为啥呢？因为患者根本不相信他们能治好病。

好了，以上论述有问题吗？

是不是实际的情况？

以上论述的现实一点也没错，确实是真的，但理论却是错的。

那错在哪里呢？

第一大错，就是对英联邦国家系统中的低效、免费、高质的定义错误。

不说别的国家，就说英国。

在英国，每年人均绝对医疗成本为3327英镑（合4356美元）。

但近年来，英国的人均预期寿命基本没有发生变化，而其他国家却有了显著改善。

比如香港依然高居榜首，人均预期寿命为84.3岁，而医疗支出仅占其GDP的5.7%。其次是新加坡，人均预期寿命为82.7岁，医疗支出仅占GDP的4.3%。

英国的医疗保健从2014年的21位（共56个国家参与排名）下降到2015年的35位，**下降了14位，**目前落后于智利、阿尔及利亚和捷克共和国。这一变化意味着，它在彭博排行榜上已跌至榜单后半，目前落后于墨西哥，与斯洛伐克和秘鲁的水平相当。

而NHS事故频发、供给不足、效率低下也是臭名昭著的。

可见，英联邦体系的医疗系统，又贵、质量又差、又低效。医疗不可能三角理论，错将福利医疗当作免费医疗，给他设了一个便宜的标签，实际上不过是征税来实行的医疗罢了，费用非常高，人均开支接近美国的一半。

其次，医疗不可能三角理论完全忽视人们的需求，居然把要排队看病当作服务好。

看个病要等几个月，这叫服务好吗？医疗的服务品质的标准只有态度好一个维度吗？

我不会看病，不是医生，你生病了花一万块找我，我满脸笑容陪你唠一天磕，叫作服务好吗？

帮助病人解决痛苦才是医疗服务品质的第一维度，连就诊及时都无法做到，这怎么能叫作服务好？

第二大错是什么呢？

对全世界最为特殊的美国医疗的定义也是错误的。

不可能三角理论，将美国定义为贵、服务好、高效。

消费者消费任何商品，都是追求性价比的。

你花三十块去街边足浴店按个脚，不会追求豪华的大厅和美丽的迎宾，只要按的舒服，你会说服务真好，因为性价比高。

相反，你花五百去高档会所按个脚，要是上来个抠脚大汉给你端茶送水，你会转头就走，因为你会计算花你的投入产出比，你多花钱是希望享受更好的服务。

那救护车来一趟就要1200美元，这叫服务好吗？就象你点一份快餐就得一千人民币，有谁会说这是服务好？我都看不起病了，你和我说，这种服务高效、服务好？这是什么狗屁理论？

再来看什么叫高效，效率是不是光指速度，还要看结果。

中国以前的赤脚医生看病也很有速度啊，大多数病人过来开几片消炎药、止痛药就打发了，检查设备都没有，速度当然快。

高效得看结果什么。医疗服务品质好坏的一个重要标准是什么呢？是人均寿命的指标与投入费用的计算。

美国人一年平均花了上万美元在医疗上，但美国人的平均预期寿命是发达国家里最低的，还经常在某些年份出现人均寿命下降的情况，这是哪门子的高效和服务好？

第三个错误，就是把医疗服务理所当然地理解为大锅饭

就按不可能三角的定义，医生服务态度好叫服务好，快点看到医生叫高效，收费低叫便宜，他也犯了大错误，他忽视了人的不同的需求层次。

餐饮市场存在不可能三角吗？

如果你搞一个人人都必须去的大食堂，那就有不可能三角了。

马云来吃饭，吃的也是农民工的菜，这叫服务不好。

中产去吃饭，价格不贵，但要排队，这叫效率低下。

穷人去吃饭，发现价格比路边摊要贵，这叫价格不便宜。

但多层次的餐饮市场，不是完全解决了这个问题吗？

每一个人去适合自己的场所吃饭，不都是价格又便宜，又高效，服务又好吗?

你把所有消费层次的人全部混在一起，这不是人为制造矛盾吗？结果是谁都不满意，那这是医疗市场必然的不可能三角吗？

更加市场化的医疗是，穷人的需求也会得到满足，并且高效便宜。

我们看不起的印度，会在二三十年后为全世界展现出一个医疗市场化的典范。

印度民营医院曾创新眼科白内障手术，一个医生同时为五六个病人实施白内障手术，医生只做关键部位，而其他的全由护士来操作。

成本低，收费低，效率高，效果好。

印度有家民营医院做心脏手术，只需要1200美元，是美国此类手术的几十分之一的价格，但手术水平已经超过了美国一般的医院。

这个话题打住，以后专门写一期介绍印度医疗市场化的成果。

只不过因为印度其他领域没有发展起来，人们的消费能力不足，导致印度的医疗市场化成果不够醒目。

第四个错误呢，就是对中国医疗的错误判断。

如果仅仅拿美国、英联邦国家和中国来比，我的观点是，与这些国家的医疗相比，中国的医疗，又高效，又服务好，又便宜。

中国的医疗支出人均1万元左右，但中国的人均预期寿命呢，接近美国的水平，也就是说，以美国人六分之一的医疗费用，达到了和美国接近的人均寿命，这不是高效吗？

中国人有了病，随时可以看到医生，即使是去看专家，也不需要等几个月，只要你去排队，哪怕找黄牛买号呢，总是能见到的。

如果去北京见专家要等一个月，怎么可能每天有七十万人去北京。也就是说，可以快速见到与疾病严重程度相对等的专家，这就是服务好。

因为医疗服务的第一维度不是态度好，而是对方能解决你的问题。

再来说便宜，总支出更少，当然就更便宜。不管是与美国的医疗比，还是和英国的医疗比，中国人的总支出都要更低。

再次强调，这是比较而言，杠精别来杠。

那为什么呢？其实就只有一个原因，中国医疗的市场化程度比欧美更高。

纳尼，你在说什么？如果说英国全是公立医疗这还可以接受，美国不管是医院还是保险公司，都是私立为主，而中国的医院完全是公立医院为主，你凭什么下一个结论说中国的医疗市场化程度更高？

这个世界往往就是这么奇怪，名义是很容易欺骗人的，美国医院打着一个私立的名头，好象就是市场化的产物，真是这样吗？

不，你得透过现象看本质。

什么叫医疗市场化，通俗一点说，就是医院和医生以赚钱为目的，且赚钱的过程受到的干预少，干预越少，市场化程度越高。

那你说中国的医院和医生是不是以赚钱为目的呀？

当然是。因为中国的医院不象英国的公立医院，英国的公立医院是全额财政拨款的，但中国的医院财政拨款非常少，医院的主要收入来源，来源于病人看病上交的费用。

国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪说，各级财政对全国公立医院的直接补助从2010年的849亿元增加到2018年的2705亿元。而公立医院和卫生院就有五万家，平均拨，一年一家医院也才五百多万，连买台设备的钱都不够，更不用说发工资了。

所以英国的医院不以赚钱为目的，他们和公务员是一个性质，全额财政拨款单位，不需要迎合消费者需求，就有固定的收入来源。

全额拨款的医院和靠病人看病上缴费用的医院区别在哪呢？

区别就在于，你要想有收入，就必须迎合消费者，否则消费者就不会来你这里看病。

虽然公立医院受到各种管制，但中国的医生有动力提高医学技能，有动力让自己在当地社会形成好的声誉，因为，技能和声誉可以换到钱，可以让更多的消费者慕名而来。

为什么那么多医生可以一天到晚十几个小时做手术？他们是为了什么？

因为医疗技能需要练习，需要接触各种各样的病例，需要反复操作。这样的医生会成为稀缺资源，从而获得更高的收入。

如果按公务员体制管理医生，那医生为什么要提高医学水平？为什么要那么辛苦？少看几个病人不行吗？少做几台手术不行吗？

我不都是拿一样多的工资吗？真正公有制下面，医生是没有动力提升效率的。

所以，在很长的一段时间内，中国公办医院里的医生都很拼，因为努力会有结果，努力能提升收入。

现在中国医生在很多领域的治疗水平、手术水平已经不次于发达国家，甚至在不少领域领先全球了。治疗水平高，收费还不高，这就叫服务好。

只不过是中国医生的收入方式被限制了，不能提高手术费，那就红包替代，不能提高门诊费，那就药品提成和检查提成替代。

这些手段当然不好，但依然构成了对医生的激励，总算没有把医生赚钱的路堵死。

所以，中国医院有不断扩大规模的动力，不断增加设备和病房的动力，医生有不断提升水平的动力，因为能赚钱，虽然被限制，但还是有通路。

现在各地著名的三甲医院规模往往很大了，营业收入有的高达几十亿元，这是完全由政府投入搞起来的吗？不是。

是消费者峰拥而至带来的，各三甲医院门口总是有排不完的队，熙熙攘攘的人群，是消费者主动找上门来的，是他们用钞票投票选择的。

很多人说，中国民营医院很烂，没有错，除了眼科、牙科外，其他的民营医疗确实不怎么样，还充满了诈骗和低质。

这是为什么呢？

因为公立医院的市场化程度不低啊。如果是完全的财政拨款单位，医生早跑完了。

这就让民营医院和公立医院竞争起来就更难了。

很多医生不愿意离开公立去私立原因很简单，公立的病人多啊，消费者用脚投票证明了中国的公立医院能部分满足消费者。

回到美国医疗，美国医疗全私立，为什么就这么贵呢？

美国医疗受到的政府管制非常多，虽然名义私立，但必须按政府的各种规定办，这就叫作不够市场化。

举几个例子你就明白了。

美国私立医院增加病床需要向政府申请，这叫市场化吗？

美国的医生跨州执业需要向政府申请，这叫市场化吗？

美国的医生数量是受到医生工会控制的，人为控制供给数量，这叫市场化吗？

美国的医疗保险公司利润率是由政府规定的，这叫市场化吗？

类似这样的限制，有多少呢，有数百上千条，需要几万字才能讲清楚，这里就不展开了。

那我再告诉你，即使现在中国医疗企业全部是私企，也不能叫市场化了。

因为在今天的中国，官办医保一家独大，政府成为医疗的消费者，由他来定规则。

你即使是民营医疗，你的客户也是政府。

在当下的医保管制手段下，民营医疗也将成为效率低下的服务机构，因为不再服务于消费者，而是要迎合、服从于官办医保的规则。

医疗机构是公立还是民营的名义不重要，重要的是，他是不是足够市场化。

只要市场化因素多一点，让消费者可以用脚选择，让医疗服务者只有满足消费者才能赚到钱，那医疗就可以做到又便宜，又好，又高效。

所谓的医疗不可能三角理论，是愚蠢无比的理论，是将医疗服务特殊化的论证。其实医疗和吃饭是一回事，都是服务业，餐饮要怎么搞，医疗就应该怎么搞。

现在再搞搞公办食堂，你会满意吗？

中国的医疗当然有很多的问题，这些问题就是市场化不够彻底导致的，但正确的方向应该是进一步减少限制和加强市场化，可惜，官办医保危机让这种半拉子市场经济也要倒退了。