这不是又一个关于美国医疗有多贵的抱怨。

这是一个关于谎言如何被编织、如何被重复、最终如何被当作常识的故事。

而我们要做的，是用奥地利学派经济学的手术刀，一刀一刀剖开这个谎言，让你看到里面腐烂的内核。

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一个退役军人的账单

让我们从一个真实的故事开始。

2024年，科罗拉多州，一位62岁的退役老兵胸口剧痛，被家人送进急诊室。

医生给他做了心电图、抽了血、拍了CT。

他在急诊室待了不到6个小时，最终被诊断为胃食管反流——通俗地说，就是严重的胃酸倒流。

两周后，账单到了：

急诊室费用3,200美元，血液检查1,800美元，心电图900美元，CT扫描4,500美元，医生诊费1,200美元——合计11,600美元。

他的保险公司“覆盖”了其中80%，但他仍然要自付2,320美元，外加他2,400美元的年度免赔额。

账单上还有一行小字，写着两个他完全看不懂的缩写和一行编码，后来他才知道，那是医院的“收费主单”价格和保险公司的“协商折扣”。

这不是虚构。

在今天的美国，这是每天发生几十万次的日常。

根据联邦精算师的最新测算，2024年美国全国医疗支出已突破5万亿美元，占GDP的18.0%。

预计到2033年，这个数字将攀升至8.59万亿美元，届时全美五分之一的经济活动将服务于这个被管制所扭曲的产业。

而在这个过程中，每年约有53万美国人因为医疗账单申请个人破产——这不是贫困人口的专利，他们中的大多数，是买了保险的中产阶级。

在世界各国中，只有美国将医疗搞成了一个年产值与日本GDP相当、却能逼得三分之一以上患者因为费用而放弃处方的“巨型绞肉机”。

全世界都告诉你，这一切是因为美国医疗体系“太市场化”了。

他们说，资本的贪婪、企业的逐利、缺乏政府管控，导致了价格的飞涨。

呵呵

这是一个渗透进骨髓的谎言。

我今天要告诉你一个完全相反的真相：

美国医疗体系之所以昂贵，不是因为市场失灵——而是因为市场从来没有被允许真正运作过。

它是一只披着“市场化”羊皮的管制主义巨兽。

从你踏入医院的第一天，到你收到账单的最后一天，你走的每一步、付的每一分钱，背后都不是供需的逻辑，而是政府管制、准入许可和利益集团寻租的逻辑。

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谁关上了当医生的大门？——一个关于垄断的故事

任何价格问题，归根结底是供给与需求的关系。

美国医疗昂贵的第一层原因，就写在最基础的经济学课本里：

供给被人为掐住了。

2025年的数据显示，全美直接从事患者护理的医生仅有约84万人，每千人口医生数不足3人。

美国的病床更是少得可怜——每千人不到3张，而欧盟平均超过5张，日本更是高达13张。

谁控制了医生的产量？

不是市场，是行会。

要理解这一切，我们需要回到1908年。

那一年，一位名叫亚伯拉罕·弗莱克斯纳的教育家，受卡内基基金会和美国医学会联合委托，开始对美国155所医学院进行为期18个月的“调查”。

1910年，一份以他名字命名的报告问世。

这份报告的核心理念只有一句话：

这个国家需要“更少但更好的医生”。

报告发布后，超过40%的美国医学院被关闭或合并，最终存活下来的仅66所。

黑人医学院从7所被砍至2所——一项反事实模型测算表明，如果那5所黑人医学院能存续至今，它们本可以为美国经济多输送至少27,773名黑人医生。

实证研究证实了这一惨痛代价：

医学院关闭导致各县人均医生供给下降约4%，但同期在职医生向关闭最密集的县迁移、即将退休的医生延迟退休，市场在自行调节中部分对冲了冲击。

换句话说，即便供给被人为压缩，价格信号的引导仍然发挥了作用——真正损害公共健康的，不是市场，而是那个以“提高质量”为名强行压缩供给的外力。

这只是开始。

在此后的一百多年里，美国医学会这个拥有政府授权的“卡特尔”，通过控制医学院认证标准、限制住院医师培训名额、把持各州执业执照的发放，将医生的供给死死攥在自己手心里。

2025-26学年，全美医学院收到了54,699份入学申请，最终仅录取约23,440名新生，平均录取率仅7.6%。

这不是因为教室不够大、师资不够多、想做医生的人不够——是因为美国医学会和医学教育联络委员会严格控制着医学院的认证标准和招生规模。

他们故意限制供给，道理跟戴比尔斯控制钻石产量一模一样：

越稀缺，越昂贵。

庞巴维克的资本时间结构理论在这里获得了最残酷的验证：

在美国成为一名执业医师，需要4年本科加4年医学院再加3到7年住院医师培训，总计11到15年，医学教育债务中位数约20万美元。

这不是因为医学知识需要这么长时间来掌握——19世纪美国最好的外科医生威廉·霍尔斯特德就读的内外科医师学院，不需要大学文凭就能申请。

漫长的培训期，本质上是准入壁垒的另一种形式——它把那些本可以在6到8年内通过更紧凑、更实用的培训成为优秀初级保健医生的人排除在外，而这种超长“迂回生产”的全部成本，最终都会分摊到你看的每一次病、做的每一次检查上。

结果是什么？

2025年，美国初级保健医生的平均年薪达到28.8万美元，专科医生更是令人咋舌——骨科平均61.1万美元，心脏科57.5万美元，放射科57.1万美元。

这还不是全部——神经外科医生的平均年薪高达74.9万美元。

而美国普通工人的收入中位数不过6万美元左右。

在其他发达国家，医生的收入通常是普通工人的2到3倍；

在美国，这个差距是5到10倍。

这不是因为他们“更优秀”，而是因为供给被人为压缩——一个受国家强制力保护的卡特尔，正在合法地、系统性地向你收取垄断租金。

罗斯巴德在《权力与市场》中说得好：

“垄断的唯一真正来源，是政府的强制力。市场本身永远无法产生垄断，只有当政府使用暴力禁止竞争时，垄断才会出现。”

美国医学会不是一个学术自治组织，它是一个运用政府强制力排除竞争者、限制供给、抬高自身成员收入的卡特尔——在奥派看来，这恰恰是最危险也最具破坏性的权力与市场的僭越。

竞争对手有权禁止你开业：

一个关于“需求证明”的反常识。

医生的供给被掐住了，那医院的供给呢？

更荒谬。

在美国35个州，如果你想新建一家医院、扩建设施、甚至只是添置一台核磁共振仪，你需要先向州政府申请一份叫“需求证明”的东西，证明当地确实“需要”你的服务。

而在申请过程中，你未来的竞争对手——那些已经在当地开业的医院——有权提出反对，并阻止你进入市场。

“竞争对手可以阻止你开业”——还有比这更赤裸裸的反竞争行为吗？

太平洋法律基金会2025年8月的一份研究报告揭示了一组令人触目惊心的数据：

实行需求证明法的州，医院数量更少，精神科设施更少，医疗影像设备更少，在COVID-19大流行期间出现病床短缺的可能性更是高出27%。

这些州涵盖了10类以上管制服务的，其人均医疗成本比限制较少的州高出约8%。

农村社区受害最深：

实行需求证明法的州，农村医院少了30%，农村手术中心少了13%。

对比之下，蒙大拿州2021年废除了需求证明法，仅此一项改革就让该州门诊手术中心数量在短短一年内跃升了12.5%——没有质量下降，没有患者受害，只有更多的选择和更低的价格。

这就是市场逻辑的力量：

当管制被拆除，供给就会增加，价格就会下降，消费者就会受益。

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谁掐灭了价格的“信号灯”？——保险是怎么从一个好主意变成一个坏制度的

二战工资管制引发的蝴蝶效应。

要理解美国医疗价格为什么彻底失灵，我们必须把时钟拨回到1942年。

那时二战正酣，美国政府为了控制通货膨胀，实施了一项看似与医疗毫无关系的政策——工资和价格管制。

企业被禁止用涨工资的方式来吸引稀缺的工人。

但企业不傻，它们找到了一个漏洞：

提供免税的健康保险作为额外福利。

1943年，美国国税局的一纸裁定将这个漏洞变成了永久性的制度安排：

雇主为员工支付的医疗保险费可以在税前扣除。

这一二战时代的权宜之计，像一颗埋了八十年的地雷，最终引爆了价格信号的全面瘫痪。

KFF数据显示，今天超过一半的美国人通过雇主获得医疗保险。

联邦政府每年为这一税收优惠投入约3000亿美元的财政支出——而这3000亿美元的每一分钱，都在助长同一个后果：

让患者离医疗服务的真实价格越来越远。

1965年起政府从边缘玩家变成了核心决定者。

如果说雇主保险的税收优惠是慢性毒药，那么1965年的《社会保障修正案》就是一次急性注射。

这一年，Medicare（老年医保）和Medicaid（医疗补助）正式立法，标志着联邦政府从医疗服务的边缘参与者转变为核心决定者。

转变是根本性的。

一位65岁以上的老年患者，面临着65岁以下人群三倍之高的医疗服务成本，但在Medicare的框架下，他的直接支出往往接近于零。

经济学有一个常识：

当消费行为无需直接承担代价时，消费量必然膨胀。

但奥派的视角比这更深刻：

问题不仅仅在于“消费过多”，而在于价格机制作为信息传递系统的核心功能被彻底切断了——供给方不再需要了解消费者真正需要什么，因为需求信号不再反映真实的消费者偏好，它反映的是第三方支付方的行政计算和意愿。

如果说雇主保险是慢性毒药，Medicare就是一次大剂量注射。

在1940年以前，超过一半的美国医疗支出由患者自己直接支付。

在那个价格信号还活着的年代，患者会问“这个检查要多少钱”，医生会考虑定价的竞争力，医院会设法控制成本。

价格，这个被哈耶克称作“通信系统”的市场神经中枢，还在工作。

而今天，美国超过90%的医疗费用由第三方——保险公司、政府医保——支付，患者自付比例仅10%左右。

当你走进医院时，你看不到价格，医生看不到价格，没有人看得到价格。

价格，这个被哈耶克称作“通信系统”的市场神经密码，在美国医疗体系里已经沉默了近一个世纪。

当价格消失后会发生什么？

这里有一个最简单的例子，任何一个普通人都能理解。

假如你需要做一个常规体检，A诊所收费100美元，B诊所收费1000美元。

如果你自己掏钱——也就是“花自己的钱”——你肯定会选择A诊所。

但如果你的保险公司报销90%，那么选择A诊所只需要你付10美元，选择B诊所也只需要你付100美元。

那点差别，对很多人来说微不足道。

于是大家都选B。

于是所有的诊所都有了涨价的动力。

于是整个体系的成本螺旋上升。

这就是第三方支付摧毁价格信号的全部逻辑。

对患者而言，账单只是一堆模糊的数字——你不知道一次CT是200美元还是2000美元，因为账单从来不会在你做检查之前告诉你。

对医生而言，价格也变得无关紧要——他开什么药、做什么检查，取决于保险公司的报销条款，而不是患者的实际需要。

当一个号称“市场化”的体系，消费者与价格之间却隔着保险公司、雇主和政府三层屏障，而每一层都在用自己的行政公式“计算”价格时——你还能管这个叫市场吗？

正如柯兹纳的企业家理论所揭示的：

当从医变成了一种“编码”而非“行医”，当企业家无法通过发现价格差异来满足真实需求时，整个系统的纠错机制已然坏死。

米塞斯在《人的行为》中强调，经济计算的可能性取决于市场价格的存在。

然而，如果我们追问美国医疗体系中真正起作用的“价格”是什么，答案令人震惊——几乎所有的“价格”都不是在市场上通过供需双方的自由互动形成的。

Medicare和Medicaid通过数千页联邦法规编码下的行政公式“计算”价格，私人保险公司再在这些行政价格的基础上进行“协商”。

这哪里是市场价格？

这分明是官僚价格。

来看两个世界的鲜明对比。

就在这个价格信号完全瘫痪的“正规医疗市场”旁边，存在着几个小小的对比实验，它们安静地证明着一个事实：

只要有真正的市场，价格就会降下来。

美国的医美行业，几乎不被医保覆盖，也没有那么多政府管制。

你要做拉皮、隆鼻、激光脱毛——明码标价，想选哪家选哪家。

结果呢？

技术越来越好，价格越来越低。

你花几千美元就能做一次高质量的医美手术。

还有宠物医疗。

没有强制保险，没有过度管制的执业准入，你家猫做一次手术多少钱，明明白白。

同样的手术，人做要比猫做贵十倍不止。

同样是医疗服务，一个被管制掐死，一个让市场说话，差距就是这么大。

最具说服力的是一个近年来悄然兴起的新型模式——直接初级保健。

它的运作方式极其简单：

患者向医生支付月费（通常在50到150美元之间），绕过保险公司，直接与医生建立财务关系。

这些诊所为患者提供无限次就诊、大幅折扣的检查价格和24小时电话咨询。

已有数千家诊所采用这种模式，覆盖数十万美国人。

在这个微观市场里，价格信号恢复了，医生的企业家警觉被激活了——他们被迫在质量和服务上竞争，而不是在编码技术和保险回扣上竞争。

许多普通外科手术中心已经开始向患者提供全包式现金价格，以医院“收费主文件”价格的三分之一甚至更低的价格就能完成高质量手术。

如果说19世纪无照行医支撑了数亿人口的医疗需求、成本可负担、学术流派的自由竞争还只是历史回响，那么直接初级保健和医美、宠物医疗的低价高质，便是这个时代最鲜活、最刺痛人的实证。

它们至少证明了一件事：

市场原理即使在最不利的管制环境中也不会彻底熄灭。

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官僚系统如何吃掉你的保费？——行政机器与金融化的双重掠夺

看看被编码吞噬的诊疗时间。

第三个需要深挖的层面，是行政成本。

美国医疗体系拥有全世界最庞大的官僚机器。

全美有数千家不同的保险公司，每一家都有自己复杂的报销规则、覆盖范围和定价策略。

医院为了从这些公司拿到钱，必须雇佣一整支庞大的行政团队来应对计费代码和账单。

保险公司那边同样需要庞大的团队来审核医院的账单，想方设法少付钱。

关于美国医疗行政成本占总支出的比例，目前存在不同估算口径。

Himmelstein等学者的研究估计，医院总支出中约25%用于行政管理。

而Shrank等人2019年的研究则指出，行政复杂性是最大的浪费支出类别，约占总支出的25%到30%。

另外也有研究采用更窄的定义，估计行政支出约占美国医疗总支出的7.6%。

即便取最保守的7.6%估算，在5.6万亿美元的医疗总盘子下也是天文数字——约4250亿美元。

这意味着什么？

在5.6万亿美元的每年医疗总支出中，至少有数千亿美元——按比较宽泛的估算则可能超过一万亿美元——被花在了和治病完全无关的文书、编码和官僚扯皮上。

而这些钱，最终都摊在了你的保费和账单里。

更严重的是对医生时间的吞噬。

一项覆盖多个医疗系统的研究显示，美国医生平均只有约31%的时间花在直接诊疗患者上，接近一半的时间被行政事务吞噬。

这意味着你可以这样理解：

你预约了一个15分钟的看病时间，其中真正用在诊断和治疗上的可能只有不到5分钟，剩下10分钟医生都在填表、编码、和保险公司周旋。

这种行政怪物，并不是纯粹的市场产物。

恰恰相反，它的背后是政府的形塑。

Medicare和Medicaid每年更新数千页的“医师费用表”，用复杂的“资源相对价值量表”来决定每种医疗服务的“合理”价格——这是一种典型的“中央计划者”幻觉，是哈耶克和米塞斯反复警告过的致命自负。

一个心血管外科医生成了制度囚徒的例子。

在2025年Medscape的调查中，一位55岁的心脏外科医生年薪80万美元，却在私下承认自己是“这个制度的共犯”。

他每天工作12小时，其中4小时在填写保险表格和电子病历。

他的诊所雇佣了3名行政人员处理账单，工资比护士还高。

他做的每一台手术，医院收费15万美元，他拿到手8000美元。

他不知道为什么是15万，也不知道保险公司“协商”后的5万是怎么算出来的，患者自付的2万又是怎么构成的。

一位没有保险的退伍军人找到他，需要心脏瓣膜手术，医院的收费主单价格是25万美元。

这位医生坦率地告诉病人：

如果是私下手术，用自己认识的器械供应商、在自己的车库里做，成本大概只要3万美元，包括所有费用。

但那当然是不可能的——他会被吊销执照，麻醉师会丢掉医院的工作，器械供应商因为没有FDA认证而构成违法。

这不是医疗，这是合法勒索。

这个医生是年薪80万的“受益人”，也是这套制度的囚徒。

正如罗斯巴德所警告的：

许可证制度不消除庸医，它只是把好的选择驱逐进灰色地带，同时阻止了许多合格的、低成本的提供者合法地提供服务。

印度仿制药行业没有专利管制，抗癌药价格只有美国的十分之一——这不是印度的企业更慷慨，而是它们活在真正的市场里。

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这不是市场失灵——这是市场被杀了

一个“不听话”的新加坡和一个不该被遗忘的19世纪。

现在让我们跳出美国，看看太平洋对岸的新加坡。

新加坡的医疗体系，政府只负责基本保障和监管，保留了较高的个人自付比例——约31%的费用由患者直接支付。

价格信号在这个体系里是活着的。

结果呢？

新加坡的医疗支出仅占GDP的不到5%，而人均预期寿命却高达约84岁。

用不到美国三分之一的成本，换来了比美国长将近7年的平均寿命。

在历史上，19世纪早期的美国同样提供了一个鲜活的对照。

在现代医学执照制度建立之前，美国医疗市场高度开放。

顺势疗法、草药医生、正骨师和常规医生自由竞争，患者用脚投票，声誉机制约束行为。

一个普通工人工作一天的收入，就可以支付一次医生出诊。

现代外科学之父霍尔斯特德就是在那样的环境中成长起来的。

即便存在庸医和骗子，市场也有自己的淘汰机制——那些医术差、医德败坏的医生会迅速失去病人，而良医会声名远播。

当时的医疗行业协会也通过自愿认证的方式，帮助消费者识别合格从业者。

竞争和选择提供了纠错机制，而不是政府的橡皮图章。

反观现在，美国医疗体系走到了反面：

供给端被严格的垄断认证卡死，支付端被行政化公式和保险网络彻底俘获。

一边是市场供给被扼杀，一边是价格信号被阻断——两个被管制的死穴叠加在一起，终于把这个最富有的国家拖进了医疗效率的深渊。

这是一个被精心设计的“干预主义恶性循环”。

那么问题来了：

如果管制是罪魁祸首，为什么每一次危机之后，政府的反应永远是——更多的管制？

这就是米塞斯所预言的“干预主义动力学”：

每一次政府干预都会制造新的问题，而这些新问题随后被用来为更多干预辩护。

如此循环往复，最终形成一个自我强化的管制螺旋。

第一步，始于二战期间的工资冻结，它促使雇主以“健康福利”作为吸引劳动力的手段——这是市场被迫对管制的应激反应；

紧接着，政府将雇主提供的医疗保险免税，创造了雇主提供保险的制度锁定，个人保险市场被边缘化。

第二步，1965年引进Medicare和Medicaid，政府成为最大的支付方，开始大规模价格管制。

第三步，价格管制导致医院亏损，医院开始“成本转移”——向私人保险患者收取更高费用以弥补政府的窟窿。

第四步，私人保险费用飙升导致更多人负担不起保险。

政府以“解决问题”为名，在1996年推出HIPAA，在2010年强推奥巴马医改，强制所有人购买保险、严格管制保险公司的承保行为。

结果呢？

保险公司退出市场、保费暴涨、免赔额飙升到让保险形同虚设。

超过40%有保险的美国成年人仍然因为医疗账单而陷入债务。

现在，面对自己制造出来的这场烂摊子，政府又在提议更彻底的解决方案——“全民医保”Medicare for All。

看清楚了吗？

这是一个精心设计的、不断自我喂养的循环：

每一次“市场失灵”的哀叹，都是上一次政府干预的后果；

每一次新的干预，都在为下一次更大的干预铺路。

而在这个螺旋的每一个节点上，利益集团都在变得更胖。

2007年至2023年间，美国五大健康险公司的总利润增长了超过三倍。

联合健康集团年营收已突破4000亿美元——这家靠医保起家的公司，已经挤进了美国最大公司的行列。

奥巴马医改到底帮了谁？

它帮穷人拿到了一张因为免赔额太高而基本用不上的医保卡，同时帮保险公司和医院拿到了政府强制输送的成百上千万被补贴的新客户。

这正如博伊特克指出的：

在恶劣的制度下，企业家过程被扭曲为寻租——药企延长专利而非研发新药，医院合并获取垄断地位而非改善护理，保险公司设计更复杂的免赔额来筛选健康人群而非管理风险。

这不是“市场失灵”，这是制度失灵。

2025年，随着联邦ACA补贴到期，约2400万中低收入者的保费面临大幅上涨的压力。

在这场付费者与付费机制的拉锯战里，普通人永远是最后一个被通知的人。

2025年，美国约有2700万人没有任何医疗保险，若预算法案调整落实，这一数字可能进一步攀升。

拆除这座病态的纪念碑

在美国医疗体系的前面，站着几组看似合理的叙事：

“保护公众健康”、“控制成本”、“提高可及性”。

但如果你从奥派的视角一层层剥开这些善意辞令，你会发现每一层底下都藏着同样的东西：

知识传递被扼杀、价格信号被瘫痪、企业家警觉被压制、消费者主权被剥夺。

这不是市场经济的失败，而是市场从未真正被允许运作的失败。

从19世纪后期的美国医学会执照运动，到1910年弗莱克斯纳报告关闭大量医学院，再到二战工资管制催生的雇主保险锁定、1965年引进Medicare的第三方支付结构，最后到需求证明法律让竞争对手有权阻止你开业——这是一幅一百多年的完整历史图景：

国家与垄断利益集团联手，系统性排除竞争，最终将患者变成提款机。

那么出路何在？

奥地利学派给出的不是一个“改革方案”，而是一组根本性的拆除原则：

职业执照的非强制化——让消费者而不是行会来决定谁有资格行医；

废除需求证明法律——让资本基于真正的市场需求自由流动；

将Medicare和Medicaid转变为个人可携带的健康储蓄账户——让患者重新成为自己医疗支出的价格敏感者；

让医生和医院跨州自由竞争；强制要求所有医疗服务向消费者公开真实价格。

这些原则没有任何模糊之处，每一条都直接指向同一个目标：

让价格这个已经被沉默了将近一个世纪的神经系统，重新开始传导信号。

当然，这一切面临的阻力是巨大的。

在这个每年支出超过5万亿美元的产业背后，每一美元的膨胀都对应着某个利益集团的政治捐赠。

我们不是在跟“技术困难”做斗争，而是在跟一个已经形成了上百年、盘根错节的利益网络做斗争。

但我们必须问自己一个最简单的问题：

一个号称全世界最富裕、最先进的国家，到底应不应该允许它的公民因为一次感冒、一次骨折或者一次胃酸倒流就面临倾家荡产的风险？

如果答案是否定的，那么我们就必须沿着哈耶克给出的方向走：

重要的不是管制换了什么新面孔，而是管制本身被一点一点地拆掉。

因为问题的根源从来不是市场太多了。

恰恰相反——是市场太少了。

而重获新生的起点，从来不在国会山下一部数千页的法案里，而在于每一个美国人都承认这一点：

只有让每一张账单背后的真实价格透明地浮出水面，让想进场的竞争者不再需要向竞争对手申请批准，这把政治与利益精密焊接的垄断枷锁才会真正被砸碎。