据中国新闻网报道：

8月1日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》有关情况(以下简称《指导意见》)。

会上，国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东介绍，《指导意见》对断缴人员再参保设置待遇等待期，即固定等待期和变动等待期。

《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。

待遇等待期间不能享受医保报销。

我们先要明确这个政策针对的对象是谁？是城乡居民医保的参保人，而不是职工医保的参保人。

城乡居民医保覆盖人数高达9亿多人，其中包括无法参加职工医保的农村居民、老年人、儿童等群体。

那这个政策要解决什么问题呢？那就是断缴的问题。

区别于城镇医保主要由企业代缴、政府用法规进行监管和强制，城乡居民是一种自愿缴纳的医保机制。

既然是自愿缴纳，那么，参与者就有选择权。

可以说，居民医保仅从表面看，远比职工医保费率要低得多，虽然报销比例不如职工医保，但仅从居民角度看，说他性价比不高，是不准确的。

我们来对比一下：

在上海市一个职工一年要缴纳多少职工医保呢？

上海职工医疗保险+生育保险的缴费标准是：单位10%，个人2%，最低基数是7384元，也即，每月886元，每一年要缴纳：10632元。

这是一个天价，一个二十多岁的年轻人，疾病风险极低，如果商业保险发达的话，保障他这一年的疾病风险，有个三五百都够了。

而上海市城乡居民医保一年要缴多少钱呢？

2024年，充分考虑居民的承受能力，按照国家要求，适度调整个人缴费标准。具体为：

▪ 70周岁以上人员：个人缴费调整为595元/年;

▪ 60-69岁人员：个人缴费调整为765元/年;

▪ 19-59岁人员：个人缴费调整为935元/年;

▪ 中小学生和婴幼儿、以及大学生：个人缴费调整为295元/年。

也即，最高的居民医保年缴费不过是职工医保年缴费率的10%不到。

而在其他地方，城乡居民医保仅仅只需要380元每一年。

如果是年轻人几百一年是正常的，但各个年龄段的人都是380元一年，从商业上来看，是不可能的，必然是由政府补贴才能达到这个结果。

事实就是如此。

仅仅2019-2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达了1.8万亿元。

不补贴，就没有这个价格。

但奇怪的事发生了，明明居民医保价格便宜，是职工医保价格的十分之一，有着大量的政府补贴，为什么还在担心断缴呢？

在这个政策中，不仅有等待期这种“惩罚”条款，还有“奖励”条款。

《指导意见》规定，自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

国家医保局待遇保障司司长樊卫东在吹风会上解释说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。

也就是你只要连续缴，那么你的报销限额也将逐步提升。

这个政策使用了正向和反向两种激励方式，来阻止居民医保断缴。一个明明每一年都投入近万亿补贴的城乡居民医保，居然面临着断缴的风险，问题出在哪？

断缴为何发生？

先来看看农民们的反应吧。

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国家医保局公布的数据显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分别减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。

李浩所在村的村干部赵军说，2024年，缴费截止前几天，全镇30多个村子虽然多数已达到90%以上的参保率，但半数村子的缴费人数比去年少100人至200人。

各地村干部，将确保参保人数都当作重点工作来做了，但依然阻止不了断缴的趋势。

断缴的主要人员，就是农村人员。

仅仅是因为农村人收入更低一些吗？一个明显有补贴、有便宜可沾的医保模式，他们却不愿交了，是他们傻吗？当然不是。

城乡医保和职工医保有本质的区别，一个是自愿，一个是强制。

同时，他们又有相同的属性，那就是他们都属于一种互助保险。

职工医保的高价，离互助保险越来越远了，这种高价证明了，这不是保险，而是一种分配财产的手段，即将职工医保体系中的年轻人的钱用于老年人消费。

而城乡医保的互助保险性质更强，这种模式，就决定了必然会出现这种大量弃保的现象。因为互助保险不区别风险大小，七十岁的老人和二十岁的青年，他们的疾病风险怎么会是一样的呢？当然不一样。

但价格是一样的。人人都交380元。

农村放弃居民医保的，更多是年轻人。一个家庭里，老人风险高，年轻人风险小，在这种每一个人一样价格的保险模式下，年纪大的人占便宜，年龄小的人吃亏。

因为二者的风险定价是不一样的。

最开始时，农村医保只需要交十块钱就可以了，现在涨到了380元，虽然还有大量补贴，但这个价格，对于年轻人来说，不低了。

按这个逻辑发展下去，年轻人的实际保费将在数年后高于商业保险的健康险。

那补贴这个金额到哪里去了呢？

每一年近万亿的补贴，主要用于老年人，也即，这种补贴额并不是一种平均到人头上的一种补贴，而是一种补贴老年人远远高于补贴年轻人的补贴制度。

因为老年人的疾病风险才是最高的。在这种模式下，年轻人弃保就是一个大势所趋。

更严重的问题，不仅于此。

380元依然是一个看上去不高的价格，但是断缴者主要发生在农村，其重要的原因是，农民拿到的医疗报销的实质结果越来越差。

最早的新农村合作医疗保险，是仅限于农村地区的，但这一制度被取消了，现在改成了城乡居民医保。

这是缴费金额越来越高，医疗报销实质结果越来越差的根本性原因。

原因二，城乡合并医保不合理

新农合并入了城乡居民医保，城市人和农村人在一个资金池子里了。

在更贫穷的时代中，农村人很多病都不去看，即使你报销，他们也不去看病，因为总要自负一部分。

比如，一个穷人的家庭中的父母，患上重病，治疗需要二十万，医保报销十万，他还要支出十万，对他来说，依然是不可承受之重。

这时，他就会选择放弃治疗。也即，虽然大病可以报销一半，但对于更穷的人来说，他们实际上拿不到这个报销金额。

那么，这种大病的情况下，谁更多地去治病呢？生活条件更好的人——城里人。

整个资金池中，使用医保资金更多的是城里人，他们不仅有更强的生产能力（在城市工作），子女的收入更高，还有可以变现的财产（城市房产），同时，城市中的医疗资源更丰富、质量更好。

这时，就出现了一个荒谬的场景。

一年上万亿的补贴，城里人拿到的比例又远高于农村人。

在互助保险及有保险比例的模式下，越富的人，拿到的医疗补贴越多，越穷的人，拿到的医疗补贴越少。

我们假设一个极端场景，中国农村人和美国人在一个风险池子里，每个人交一样多的钱，按一样的比例报销，那会出现什么情况？

费用会被美国人花光了，因为哪怕是花费百万，美国人也会花。自付额的限制，会导致农村人不会治昂贵的重病，而这对美国人来说，这根本不是压力，因此，美国人的医疗消费会更多，风险池里的钱大部分被美国人消费掉了。

消费水平一样的人，放在一个池里，大家的支出水平就是接近的。但把城乡居民放在一起，这就导致整体的保费水平不断地升高。

于是城乡居民医保在逐步变成一个劫贫济富的医疗分配制度。

为什么说逐步？当普通农村年轻人交较低保费时，这时，从他个人而言，不存在利益损失，当这个保费越来越高，高到超出了市场常规时，同时，农村大量的小诊所消失、廉价医疗消失，甚至出现报销后比市场买药还要贵时，这时，劫贫济富就将发生。

想象一下，未来居民医保一个年轻人一年要交一千，远远超过自己的实际风险对价时，那么农村的年轻人就是就变成了纯利益损失者。

农民们不傻，断缴的比例越来越高。现在的缴纳，其实是靠着村干部和学校老师们不断催收的结果。

我写过很多篇文章，反复谈到这个问题，那就是：农村家庭与城市家庭在一起搞社保、搞医保，都是一种让城里人沾便宜，让农村人吃亏的模式。

原因三，医疗消费价格没有下降

其实政府在农村办医保，带来了一个很严重的后果，那就是将农村的诊所大量消灭了。

由于医保有指定医院，诊所往往很难拿到医保资质，更难以被政府监管，所以，当农村政府医保普及后，诊所就生存不下去了。

便宜的医疗服务，被低效的政府公立医疗机构所取代。

同时，整个医疗行业的管制在不停地增加，导致医疗没有象快递一样，迅速降低价格，甚至在通货膨胀和医疗管制的影响下，价格不停地上升。

这种上升，导致医保支出的金额也在不断地上升。

支出金额上升，那缴纳的金额就得不断地上升。

全民医保在中国推行后，医疗需求也出现了井喷的情况，很多没有必要的门诊、检查、药品，甚至住院，都在大量出现。

既然可以大比例地报销，那么，人们医疗消费的冲动就越来越强大。在城市里，老人有任何一点小问题，都往医院里冲，需求的增加也进一步推升了价格的上升。

但很多需求完全是医保带来的盲目需求，他消灭了人们实际生活条件下的医疗消费节制。

由此就形成了两重天。

为了控制这种井喷的需求，政府又对所有有医保的医院进行了管控，包括用药的控制，手术费用的总体控制，导致医疗质量越来越差。

而这种质量下降的速度，农村的医疗机构远远快于城市。

以上这些原因，导致城市人医疗消费频次越来越高，但农村的年轻人，则在不断攀升的医保面前选择了放弃。

怎么解决？

这次的会议，还搞了职工医疗共济，还说要开放购买职工社保的通道，让更多的人可以购买社保。

这些手段都难以达到目的，不断攀升的社保缴费率带来的痛苦，已经清晰可见。想通过利益来诱惑人们缴社保，难度越来越高。

说实话，中国的社保设计者和管理者，几乎都不懂社保是个什么东西，他们连互助保险的基本原理都搞不懂，否则不会出台这种手段。

职工社保本质上是税，是财产分配模式，是将年轻人的钱强行收走分给走老年人。但城乡医保是自愿缴纳的，只要你搞懂互助保险不区分风险的本质，就会明白，任何手段都不能阻止他的失败。

现在搞的这种压力模式，只会带来更大的反感，让断缴率更高。

面对当下的福利框架，如果只谈边际改善，那么，互助共济保险的范围越小，越合理。

比如恢复新农合，以县城为单位来自已搞，政府按人头发放补助金，那么，大部分更穷的地方的民众，根本不需要缴这么多钱。

如果是在一个村里搞互助共济保险，那么，他的保费不会高，因为大家的医疗消费水平都差不多。

范围越大，互助保险越容易崩溃。相互保之所以失败，不是政府管制的结果，而是保费不断提升，年轻人不断退出，全部留 下高风险人群的结果。

城乡居民医保就面临与相互保一样的局面，即，普通风险低的人在保费的上升下，开始放弃。只要你的保费年年涨，那不管你用什么手段，都阻止不了断缴潮。

如果一定要搞政府主导的养老、医疗互助保险，那么，就要实施城乡二元制，农村户籍的人的钱，只能在农村户籍这个群里中使用。一个在上海打工的农民工，一个月要交三千的社保金，他虽然是农村户籍，但却加入了上海城市里的资金池，他交的钱给了城市老人养老，自家的父母却在农村资金池，只能领一二百。

当然农村也是贫富不均的，浙江和广东不少农村人，有城里人还有钱得多，这时，就需要进一步细分。那就是不同地区的农村人建立不同地区农村人的资金池。

一个村的人也会有贫富不均。假设村里募集了十万的医疗金，政府补贴十万，然后大部分更穷的人，碰上要花四十万的病（报销二十万），他们花不起，但村里有一个富人，他花得起，他一个人一把就把这二十万花光了，资金池就没钱了，又得涨价加钱了。

将这一逻辑推到极致，那就是每一个人自己去购买商业保险才是最划算的，即使你要搞政府补贴，那发钱给农民让每一个人选择自己合适的医保不就行了吗？人均补贴670，你直接发钱不就好了吗？谁也沾不到谁的便宜。

看上去一年花一万多亿，其实绝大部分是被城里老人给消费光了。这种游戏玩不下去的。

只有这样，农村人才能减少被剥夺，才不会被城里人沾便宜。

农民一点也不傻，当居民医保价格不断上升，医疗质量不断下降时，虽然他们搞不清原因，但不划算了，有利益损失的痛感了，他们当然会选择退出。

农民们其实对福利没有高的要求，不要让人家受损好不好？如果农民的子弟在城里打工不要缴一年一万到三万的社会保险金，他们会交不起医保保险吗？

这是中国最大的不公，你去各个县城看一下，大量的普通城市人天天到处旅游，跳舞，但农民特别是农民工，他们一生的生产和产出，其实远多于这些普通城市人，但他们拿到的实际消费却远远低于他们。

正常来说，一个人的消费来源于他的生产。但有些人生产少，却消费多，不过是特权带来的结果。另一群人生产多，却消费少，这不过是被剥夺的结果。

我一提到农民，想到通货膨胀、社保、医保、土地限制对他们的不公和剥夺，我就无比难过。

这么说吧，城里人能这么逍遥是建立在他们的痛苦之上的。只是这个特权阶层太庞大了，他们不接受被评为特权者，他们说，还有更加特权的人，比如住在ICU几百天的人。

如果今天农民和他们的子弟，他们不与城里人在一个福利池子里，农民工不必缴城里的社保医保，城里人的退休收入和医疗报销得减半。

农民之所以有此遭遇，完全是因为他们虽然人多，但在舆论上是弱势，而城里人则是舆论中的强势。

天天要三免费的大部分是城里人，这些人打着帮助穷人的名义，在中国推动了福利制度的实施，但在当下的福利制度下，受害者是农村人。

他们不是福利少的问题，而是他们的子弟被迫在城里交一万一年的医保税，给城里的福利制度作贡献，而自家的老人却要工作到死，一天不得闲。

有人说，他们在城里打工交了社保以后不就也可以享受吗？等他们要享受时，延迟退休开始了吧，农村人本来就寿命更短，搞不好有一大批农民交一辈子社保，一天都领不到。

农村真的不需要扶贫，他们会出来打工，也不需要福利，他们可以自负其责。

城里的福利派们，可不可以不要再打着帮助农村穷人的幌子来剥夺农民了呢？

这段时间之所以密集批福利，其实是因为福利制度带来的问题将会集中爆发，此次的政策调整也是其中的一个。