有一种变化，正悄无声息地发生在我们身边。

它不像房价涨跌那样牵动每一个人的神经，也不像股市沉浮那样日日占据财经头条。

但它的影响，可能更为深远和沉重。

这个变化，就是越来越多的人，正在选择断缴城乡居民基本医疗保险。

这不是个别现象，而是一股正在形成的潮水。

根据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年底，全国基本医疗保险参保人数为136,297万人。

到了2022年底，这个数字变成了134,592万人，一年之内，净减少了1,705万人。

到了2023年底，数字进一步下降至133,387万人，又减少了1,205万人。

到了2024年，进一步减少为132662.08万人。

三年时间，超过3500万参保人，用脚投了票，选择从这个曾经被誉为全民福利的保障体系中退出。

在这场无声的退出中，城乡居民医保是重灾区。

职工医保因为与劳动合同强制捆绑，人数相对稳定。

而主要覆盖农村居民、城镇非就业居民、以及大量灵活就业人员的城乡居民医保，参保人数从2022年的98,349万人，下降至2023年的96,336万人，一年减少了超过2,000万人。

数字是冰冷的，但数字背后的现实，却是温热而具体的。

在广袤的乡村，过去每年秋冬季节，村干部拿着大喇叭催缴医保费的场景，正在变得越来越艰难。

根据《第一财经》等媒体的深入报道，许多地方的基层干部反映，医保收缴工作已经从一项常规服务，变成了一场艰巨的攻坚战。

以前是群众主动来交，现在是我们追在屁股后面求他们交。

一位中部省份的村支书在接受采访时，言语中充满了无奈。

为了完成上级下达的参保率指标，基层干部们使出了浑身解数。

有的村委会自己垫钱，先替那些犹豫不决的村民把保费交上，再慢慢上门去收。

有的地方，将医保缴纳与农村养老金、集体分红等其他福利挂钩，形成事实上的捆绑。

更有些地方，村干部需要一遍遍地给在外务工的年轻人打电话、发微信，苦口婆心地劝说他们为留守在家的父母和孩子续上这份保障。

收缴医保，俨然成了一项沉重的政治任务，压在了本已不堪重负的基层治理体系上。

为什么？为什么一个旨在减轻民众医疗负担的普惠性制度，会遭到越来越多人的嫌弃？答案并不复杂，甚至可以说，简单得近乎常识。

因为这份保障的价格，正在以远超居民收入增长的速度，变得越来越昂贵。

回顾历史数据，城乡居民医保的个人缴费标准，经历了一段惊人的上涨。

2003年新农合试点时，个人缴费仅为每年10元。

到了2012年，整合后的居民医保，个人缴费标准在60元左右。

而此后，这个数字便一路攀升。

2015年120元，2018年220元，2021年320元，2022年350元，到了2023年，个人缴费标准已经达到了每年380元。

短短十年间，名义缴费额上涨了超过五倍。

对于一个四口之家的农村家庭，这意味着每年需要支出超过1500元的保费。

这笔钱，对于生活在城市、月入过万的中产阶级来说，或许不值一提。

但对于那些年收入主要来自几亩薄田，或者靠打零工维持生计的家庭而言，这是一笔必须反复掂量、甚至会感到肉疼的开支。

当价格不再便宜，人们便会开始本能地衡量价值。

一个常年在外打工、身体健康的年轻人，他会算一笔账：一年交400元，十年就是4000元。

这笔钱，我几乎从未使用过医保报销，它就像沉入了一个看不见的池子里。

如果我不幸生了大病，医保固然能报销一部分，但面对动辄数十万的医疗费用，那点报销也是杯水车薪。

而如果我只是些头疼脑热的小病，去村里的诊所花几十块钱买点药就解决了，根本达不到医保的起付线。

那么，我为什么要持续不断地为这个用不上的服务付费呢？

这种计算，不是自私，而是理性。

它揭示了一个残酷的现实：城乡居民医保这个产品，它的定价机制和产品设计，正在系统性地逼迫那些最健康的、最不需要它的人离开。

而这种离开，又将进一步摧毁这个体系赖以维系的根基。

二、致命的大锅饭：被平均的风险与被惩罚的健康

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城乡居民医保的困境，其病根深植于其制度设计的底层逻辑之中。

这个逻辑，就是一种基于身份而非风险的大锅饭式的统筹模式。

它试图用一种简单的、平均主义的方式，去覆盖一个极其复杂、风险差异巨大的庞大群体。

这种设计，初衷是实现最大范围的公平，但其结果，却是在制度层面，制造了系统性的逆向选择，最终惩罚了健康，补贴了疾病，导致了体系的不可持续。

这个制度设计，至少存在两个致命的缺陷。

第一个缺陷，是城乡风险的混同定价。

将原有的城镇居民医保和新农合整合，建立统一的城乡居民医保制度，其政策初衷是打破城乡二元壁垒，实现医疗保障的城乡一体化。

这个目标可能是好的。但经济学可不考虑目的，他要考虑的是，什么手段能最好地达与目的。

在具体操作中，它采取了一种简单粗暴的方式：将生活习惯、医疗需求、就医成本截然不同的城市居民和农村居民，放入同一个资金池，并采用统一的缴费和报销标准。

这带来了一个直接的后果。

生活在城市的居民，尤其是那些没有稳定工作、参加居民医保的群体，他们更容易接触到更优质、也更昂贵的医疗资源。

他们更习惯于一有不适就去大医院做检查，其医疗消费水平和频率，天然地高于农村居民。

而广大的农村居民，受限于交通、信息和就医习惯，他们更多依赖于乡镇卫生院和村卫生室解决问题，人均医疗支出远低于城市。

当这两个风险水平和消费水平完全不同的群体，被捆绑在一起，缴纳同样的保费时，实质上就形成了一种从农村居民向城市居民的隐性补贴。

农村居民缴纳的保费，有相当一部分，被用来支付了城市居民更高的医疗开销。

随着时间的推移，整个资金池的支出压力不断增大，保费上涨便成为必然。

而每一次保费上涨，对于那些医疗消费水平低、感觉吃了亏的农村健康群体来说，都是一次新的退出动员。

第二个，也是更致命的缺陷，是年龄风险的无差异定价。

城乡居民医保的缴费标准，只与户籍有关，与年龄和健康状况完全无关。

一个18岁的健康青年，和一个身患多种慢性病、需要常年服药的80岁老人，他们缴纳的个人保费是完全一样的，每年都是380元。

这彻底违背了保险赖以成立的最基本精算原则——基于风险的定价。

一个人的年龄，是预测其未来医疗开支最重要、最准确的单一指标。

老年人患病概率高，医疗费用支出大，这是不容否认的客观事实。

任何一个商业保险公司，在设计健康险产品时，都会对不同年龄段的人群，制定出差异巨大的费率。

一个60岁的人，购买同样保额的重疾险，其保费可能是30岁年轻人的五到十倍。

这种年龄歧视，不是道德瑕疵，而是数学常识。

而城乡居民医保的一刀切定价模式，实质上是在强制年轻人，去高额补贴老年人。

一个刚刚步入社会、收入微薄的年轻人，他缴纳的380元，绝大部分都不是为自己未来的风险做储备，而是被立刻用于支付当前老年群体的医疗账单。

这在制度上，建立了一种代际之间的、非自愿的财富转移。

同时，由于城里人与农村人混在一个池子里，城里老人可以用极低的价格缴纳保费，但支出更多的医疗支出，从而推动价格不断上涨。

如果去除国家财政补贴，你会发现，农村小孩和年轻人一年要上缴的保费，超过了一千元。

也就是说，最终，还是城里人在这个池子里占尽了便宜，即使有财政补贴，也是他们拿到了最大额的财政补贴。

随着寿命竞赛的持续，这种模式还能持续吗？

不能！

这种模式，必然导致一个自我毁灭的恶性循环。

由于对年轻人和健康群体来说，这份保险的性价比极低，他们是断缴意愿最强烈的群体。

而对于那些已经患有慢性病，或者年龄较大、患病风险高的群体来说，这份保险则是一笔极其划算的买卖。

他们每年只需缴纳380元，却可能获得数千甚至数万元的医疗报销。

因此，他们是参保意愿最坚决、最不可能断缴的群体。

于是，整个参保人的结构，就像一个被地心引力不断拉扯的沙漏。

健康的、年轻的沙子，不断从上层流失。

而多病的、年老的石块，则沉淀在沙漏的底层，越积越多。

这个资金池的风险状况，不是在逐年改善，而是在逐年恶化。

留下来的，是越来越多需要高额医疗支出的病人。

离开的，是那些本应为资金池提供稳定供血的健康人。

当支出端因为高风险人群的聚集而不断膨胀，而收入端又因为健康人群的流失而萎缩时，资金池出现缺口，就只是时间问题。

为了弥补这个缺口，唯一的办法就是提高保费。

然而，每一次保费上涨，又会像一把新的推手，将更多处于观望和犹豫状态的健康年轻人，彻底推出这个体系。

这就形成了一个无解的死亡螺旋：高风险人群涌入 -> 基金支出压力增大 -> 保费上涨 -> 健康年轻人退出 -> 基金进一步承压 -> 保费继续上涨。

更麻烦的是，官办医保对于私立医疗、对于遍布城乡的便宜小诊有挤出效应，最后导致的是，更便宜方便的医疗服务也将减少，进一步提高了医疗支出的价格。

面对这个螺旋，唯一的方法，就是政府不断加码的财政补贴。

2023年，城乡居民医保个人缴费380元，而财政补助标准则高达每人每年640元。

政府补贴，已经占到了总保费的三分之二。

这实质上是用全体纳税人的钱，来为这个制度设计的内在缺陷买单。

但这终究不是长久之计。

随着老龄化程度的加深，医疗成本的自然上涨，这个补贴的雪球只会越滚越大，对本已紧张的地方财政，构成越来越沉重的压力。

更关键的是，这个体系在法律上并不具备强制性。

它依赖于民众的自愿参保。

当越来越多的个体，通过自己朴素的成本收益计算，得出不划算的结论时，再强大的行政动员，也终将无力回天。

这份曾经被寄予厚望的全民保障，正面临着被其内在逻辑反噬的巨大危机。

我想说的是，很多政策，看起来都是为了更穷一点的民众考虑，但现实的结果，却往往不是如此。

这些最为简单的经济学常识，却在各个国家政策制定面，都是缺失的。

居然还有人认为，精英云集的政府，总是能想到这些问题的，可惜的是，他们真的不懂。