7月7日，国家医保局发布了一条风险提示。

在第12批国家组织药品集中带量采购确定采购品种阶段，某进口原研药企业提交了一份所谓“31家医院78名医生联署的专家建议函”，试图影响集采定品。医保部门逐一向署名专家核查后发现，80%以上签名不真实，涉及销售人员冒签、抠图挪用、虚构人物等情况。少数确实由专家本人签名的，也多是销售人员以“售后回访”“调研问卷”等名义诱导签署。

这新闻当然可以写成药企造假。

但如果只停在这里，文章就浅了。

药企造假当然不对。冒签医生姓名，伪造专家意见，试图影响公共采购决策，这是事实错误，也是商业伦理问题。这个层面没什么好辩护的。

可是更值得追问的是：为什么一家药企要去做这种事？

如果药品市场真正由患者、医生、医院和保险购买者在竞争中选择，药企最应该讨好谁？它应该讨好患者，讨好医生，讨好愿意为疗效付费的人。药品好不好，疗效怎么样，副作用如何，价格是否能被接受，这些才应该决定它的命运。

但在集采体系里，事情变了。

药企的命运越来越取决于能不能进入目录，能不能通过定品，能不能中选，能不能拿到采购量。患者不是直接购买者，医生不是完全决策者，医院也不是完全市场主体。真正决定交易机会的，是一个庞大的医保支付和集中采购体系。

于是企业家的行为就会被改变。

在市场里，企业家要研究消费者。在行政采购里，企业家要研究规则、文件、目录、专家论证、沟通渠道和审批节点。市场奖励的是满足需求，行政体系奖励的是影响决策。

这就是单一买方垄断的问题。

很多人只看到集采把药价打下来了，就觉得这是好事。药便宜了，患者少花钱了，医保基金省钱了，怎么看都是进步。这个判断看起来很朴素，但它漏掉了最关键的一点：价格不是孤立存在的。价格背后有质量、供应、创新、医生判断、患者选择和企业长期投入。

当一个巨大的单一买方把价格压到某个水平时，它不是单纯在“省钱”。它是在重塑整个行业的激励。

药企知道，最终决定命运的不是千千万万患者的自愿购买，而是医保体系的采购规则。它当然会把资源投向规则。它会研究谁能影响定品，谁能影响临床意见，谁能影响采购量。合法的叫沟通，不合法的就可能变成伪造、诱导、游说和寻租。

这不是个别企业突然变坏。

这是制度把利润信号从患者那里拿走以后，企业自然会转向权力信号。

米塞斯讲过，市场价格是经济计算的基础。没有真实价格，就没有真实核算。药品也一样。一个药真正值多少钱，不应该由一个中心机构替所有人判断，而应该由无数医生、患者、保险机构、医院和竞争药企在市场中反复试错。

有的人愿意买原研药，有的人愿意买仿制药。有的人重视价格，有的人重视品牌。人的身体不同，风险偏好不同，治疗目标也不同。

市场的好处，不是它永远正确，而是它允许不同的人做不同选择，并让选择承担后果。

医保体系的问题恰恰相反。它把不同人的选择压进同一个支付系统，再由集中的采购机制决定哪些药进来、哪些药出去、什么价格合理。

这时，患者不再是完整的消费者。

他以为自己在买药，实际上很多时候是在使用一个被国家预先筛选、定价和支付的药品包。他关心的是能不能报销，报多少，医院有没有，医生能不能开。

责任被切断了。

钱不是从个人口袋里完整付出去，选择就不会被完整承担。人们很容易形成一种观念：我交了医保，所以国家应该替我解决医疗费用；我进了体系，所以用药、报销、价格、供应都应该由国家安排好。

这就是强制社会保险最深的问题。

它不只是收钱和付钱的问题。它会改变人的行动逻辑。个人原本要为自己的身体、储蓄、保险、风险和家庭安排负责。强制医保把这些责任的一部分收走，交给一个统一体系。久而久之，人们就不再把医疗风险看成自己需要长期规划的事情，而是看成国家必须兜底的事情。

这听起来很安全。

但安全感往往是制度幻觉。

国家并不会凭空创造医疗资源。医生、药品、病床、设备、创新研发、护理服务，都不是文件生产出来的。医保基金也不是天上掉下来的，它来自缴费、税收和未来财政承诺。所谓国家兜底，本质上是把每个人的责任集中起来，再通过一个官僚体系重新分配。

问题是，一旦责任被集中，个人就会变小。

他不再是一个为自己风险做判断的成年人，而是变成一个等待报销、等待目录、等待审批、等待专家、等待政策照顾的人。制度越大，个人越小。保障越集中，依赖越深。

这就是我说医保会把人养小。

不是骂病人。人生病当然痛苦，普通人面对大病风险当然脆弱。真正的问题不是病人脆弱，而是制度把这种脆弱固定下来，并告诉所有人：你不需要成为对自己负责的人，你只需要相信国家会安排。

于是成年人被训练成必须依赖国家的巨婴。

药企也是这样被训练的。

当患者不是最终付款者，医生不是最终购买者，医院不是完全竞争主体，医保成为最重要的支付者和采购者，药企就不会把全部精力放在患者身上。它会围着医保转。它会学习如何进目录，如何影响规则，如何避免被集采，如何在集采里活下来。

这不是市场竞争。

这是围绕单一买方的行政竞争。

主流叙事喜欢把问题说成：资本逐利，所以国家要管。可事实往往相反。正是国家把交易机会集中起来，才让逐利行为从服务消费者转向影响权力。逐利本身不是问题。逐利在市场中，会逼迫企业讨好消费者；逐利在官僚体系中，就会诱导企业讨好掌握资源分配权的人。

同样是逐利，制度不同，后果完全不同。

如果医疗保障更市场化，人们可以购买不同层次的商业医疗保险，可以建立个人医疗储蓄账户。保险公司为了控制赔付，会评估医院、医生、药品和治疗方案。患者为了自己的钱，会比较价格和服务。药企为了卖药，需要证明疗效、控制成本、建立品牌。

市场不承诺完美。市场只承诺一件事：让选择权、责任和后果尽量落到同一个人或同一份契约上。

强制医保的问题，是它把选择权、付款责任和使用后果拆开了。个人交钱，但不知道钱怎样被用。患者用药，但不是完整付款者。药企卖药，但关键买方不是患者。医生开药，但处方常常被医保规则、目录和控费约束。结果是每个人都在体系里行动，却没有一个人完整承担全部后果。

责任一旦被拆碎，寻租就会长出来。

这次所谓专家联署函，正好把这个机制暴露出来。企业为什么不直接用疗效和价格说服患者？因为患者不是决定集采定品的关键人。企业为什么要制造专家意见？因为专家意见可能影响集中决策。企业为什么要冒险？因为单一采购权值钱。

权力越集中，围绕权力的造假就越有收益。

所以，真正的问题不是再建一套更严的监管程序，也不是让医保局接待更多企业沟通。程序越多，企业就越研究程序。文件越重要，企业就越讨好文件。目录越关键，企业就越围绕目录竞争。

根子在于，医疗保障不应该被国家强制垄断。医保应该回到市场，回到契约，回到个人责任。医疗风险可以通过自愿保险、家庭储蓄、互助组织、慈善、商业健康管理和直接支付来分散。不同的人可以选择不同的保障水平，也可以承担不同的价格后果。

有人会说，这样会不会有人买不起？这是另一个问题。贫困救助可以针对真正贫困者，慈善可以针对真正需要帮助的人，互助可以建立在自愿契约上。但不能因为有人需要帮助，就把所有人都纳入一个强制体系；不能因为有风险，就把每个人的责任都交给国家。

奥派最反对的，就是这种把人的行动能力交出去的制度。

人不是国家计划里的受益对象。人首先是行动者。他会判断，会选择，会储蓄，会购买保险，会承担风险，会从错误中学习。一个制度如果不断告诉他：你不用判断，国家替你判断；你不用选择，目录替你选择；你不用承担，基金替你承担；那么这个制度看似在保护人，实际上是在削弱人。

医疗问题当然复杂。

但越复杂，越不能交给单一中心。哈耶克讲知识问题，核心就是分散知识无法被一个中心完整掌握。每个患者的病情、收入、偏好、家庭情况、风险承受能力都不同。每个医生的经验不同。每家医院的能力不同。每种药的适用场景不同。把这些复杂信息压缩成一个集中采购规则，本身就是对现实的粗暴简化。

粗暴简化之后，企业就不会再主要面对真实复杂的患者，而是面对抽象统一的规则。

于是，药企讨好医保，患者依赖医保，医生适应医保，医院围绕医保运转。每个人都说自己没办法，每个人都在等政策。这个体系越大，社会越像一个巨大的病房。

真正成熟的社会，不是让国家照顾所有人，而是让成年人重新承担自己的风险。

医保把药价压低，不等于医疗变好了。医保把目录扩大，不等于选择更多了。一个人如果连自己的健康风险都越来越交给国家安排，他得到的不是尊严，而是依附。

这次药企假联署事件，最值得看的不是某个企业多坏。

最值得看的，是它为什么认为讨好医保比讨好患者更重要。

答案就在制度里。

当国家成为最大的买方，市场就会围着国家转。

当医保替个人承担责任，个人就会越来越依赖医保。

事实来源

国家医疗保障局：《风险提示》，2026年7月7日。

北京日报客户端：《国家医保局披露：一进口药企伪造医生联名函，试图干扰医保集采》，2026年7月7日。