三明医改的实质是什么？

第一，控制医保支出，以保持可持续性；

第二，为达到第一个目标，对公立医院采取了去市场属性、去盈利属性的管制手段。

这等于是在公立医院及加入医保的民营医院，设立了双重管制，第一重，医保管制、第二重，医院管制。

我们先不谈医改，我们来谈政府支出。

先假定政府支出是必要的，那么，哪一种支出方式是更能节省费用，更有效率的呢？

NASA想要再次载人登月，是在美国建立一个国企（过往就是这么干的）来研发航天飞机、火箭，还是交给民营的SPACEX去做效率更高呢？

如果政府要修一条高速公路，是自己成立一个政府机构，聘请公务员去修，还是通过招标的方式，让市场来修建更能节约成本呢？

美国二战时，突然爆发出来的巨大军工生产能力哪来的？是不盈利的国企生产的吗？不是啊，是因为美国当时有全世界最为发达的民营制造业，才让他可以一边自己作战，一边生产天量的武器援助各国。

是民营的效率，肯定比国企高，进一步会比政府机构自己干要高，更能完成任务，更能节省费用。

作为一个奥派，其实不想谈政府要如何提高花钱的效率 ，因为我认为这一笔钱最好不由政府花。

但我之前是一个芝加哥学派的拥趸，今天也给大家介绍一下芝派的观点。

芝派经常会建议政府，花钱要讲究效率，比如芝派大佬弗里德曼就在美国反对征兵制，他说，这是现代奴隶制，你不能这么花钱，你应该用募兵制，结果他成功了，并在美国结束了征兵制。

然而募兵制也没有解决另一个问题，那就是税收依然是强制收取的。俄罗斯现在在大搞募兵制，但这并不是会什么好东西，因为进一步控制经济加大税收才是募兵制的基础。

美国的募兵制和军工生产民营化依然有这个问题，那就是国民强制税收太多花在没有必要的安全生产上了。

芝弗里德曼还有一个主张，那就是教育券制度。

他认为，如果要实施政府用税款补贴的教育制度，那么最有效率的方式是发放教育券，让民众自己去选择学校，而学校则由市场来进行供给。

因为市场存在竞争，如果每一个人手里一年有一张两万元的教育券，市场上就会有无数的教育企业来争夺他们的消费，甚至有一些学校会出来到我校读书，返五千的竞争手段。

这样，在竞争下，就能节约资金。

在上海，一个孩子的义务教育经费，从幼儿园到高中，生均是5-6万一年不等，读较好的大学，生均是几万到几十万不等。

这不是免费教育，这是昂贵的教育。一个孩子从幼儿园读到高中，上海财政需要征收七八十万能实施这种”免费“教育。

这个钱的的确确就是政府花在了这些孩子身上，但如果是上海人一个人孩子一年发3万块钱，让他们自己去找私立学校读书，在竞争和私企的成本约束下，就不会造成这种天量的浪费，这样就能节约财政资金。

读大学也是一样，给一个孩子一年三万的教育经费，也比现在动辄几十万的生均经费，要更节约，也更公平。

好了，用芝派的这一套思路，我们来看医改。

官办医保，是一个由政府收集资金用于全民医疗保障的一种制度，奥派会直接否定这种制度存在的必要性，但芝派往往喜欢给出边际改善方案。

医保要控费，用芝派上述的思路，就那就医疗券制度。

现在的DRG制度，就是一种对某一种疾病限制总支出的手段，如果用医疗券制度的话，那就是某一种病报销多少钱，全部限额，直接发现金到患者的帐户，只能用于本人医疗消费，由本人自己去购买外面的商业医疗保险，或由患者自己选择去哪个医院治，要怎么治。

比如，诊断为早期肺癌，如果用现金医保制度，那就是报销额度就是两万元+30%自付配套，这两万元直接变成医疗劵，你自由选择去任何一家医院治疗。

同时，你一生中所有的报销额度，就是二十万元，花完了，余下的就是你自负其责，不再给予任何补贴，所有人都一样，包括官员。

比如：如果是现金补贴形式，那就是直接发钱给公民，让公民自己去购买商业保险；比如，一个人一年补贴1000块或2000块商业医保的费用；

那么，在这种制度下，至少，消费者主权没有丧失，也就是虽然官办医保本身是一种财政转移支付的制度，但是由于最终去哪个医院消费，选择什么保险公司，选择什么消费手段，依然由消费者决定，这时，消费者依然可以决定医院的行为。

接下来就是放开医疗市场，全世界的医疗机构、各种仿制药都可以进入中国，让所有医疗企业自己去争夺消费者手里的医疗券。

这时，竞争会无比激烈，低价营销是所有企业占领市场的终极大杀器，消费者有充分的选择权，这时，医保的支出就是可控的，同时，还能推动整个医疗产业链降低成本来获得人们的医疗消费。

当某些疾病的治疗的普遍市场价下降时，官办医保还可以降低单一病种的报销金额，这时，医保就不会变成一个无底洞。

这其实也是一种招标制，但决策者不是官员，而是民众自己。

当下的医疗体制，是官员变成了决策者，并且将大部分医院国有化，由政府来决定医院要怎么建，要投资什么设备，要发多少工资，每一个病要花多少钱，要怎么管制，其实是管束越多，公立医院的效率越低下，无效的浪费越多。

如果全部是私营医疗，一个地方就十几家医院，随便你选，价格战必然会发生，甚至你本地价格高，我坐个火车去外地看病，你无法阻止，你中国价格高，我可以坐飞机去印度看病。

药品价格也会节节下降，不用你搞集采，自然会有大量的民营医疗联合起来自己搞带量采购，降低价格，但民间自己搞的集采，会考虑疗效。

在竞争下，价格当然会节节下降。

米莱在阿根廷也对抗不了免费教育的支持者，他一样主张在阿根廷推出教育券制度。

对市场化更为坚持的奥派会说，如果你要直接发钱，你何必当初要收钱呢？不由每一个人自己买商保自己解决不就行了吗？一发一收的过程中，就会存在着财政转移，即将一部分人的钱转给另一部分人使用。

但我依然要承认，芝派的教育券制度，依然是一种边际改善。

因为现有的制度，执行了双重干预，不仅政府收取国民的医疗税进行转移支付，进行消费分配，同时还消灭医疗市场，使得无法用价格来决定稀缺资源的使用，这就使得医疗税越来越高，最终带来的灾难更大。

假定不取消医保，采用医疗券制度，同时放开所有医疗领域的管制，让全世界所有的药品、医生，器械，都可以进入中国，将医疗领域的各种管制清除，那当下的医保不仅够用，还有大把的盈余。

想象一下，如果中国实施快递全民保险制度，人人都要交一笔钱到政府那里，以或快递可以报销70%，那么，给民众发快递券，由民众自己来选择快递公司，那快递业的市场依然会存在。

如果继续让国有邮政一家干，那么快递费是多少呢？能打到今天1元一单的价格吗？不可能。

那些医保看上去不错的国家和地区，比如，日本、台湾、德国，都是因为其在医疗市场中有大量的市场化企业，私营医疗机构都占比七八成。

而中国现在搞医改，要消灭盈利性。上海提供义务教育的学校的确没有盈利，但他们花得少了吗？一个学生一年六万的教育经费，是便宜的教育费用吗？最后这一笔钱，还不是以各种税收的方式让每一个人承担吗？你能省到钱吗？不能。

要省钱只有一招，那就是让利润机制保持，让企业为了争夺你手里钞票的流向而竞相努力提升效率，降低成本，降低价格。

现在中国医改的方向是，将国营医疗本有一定利润驱动力的利润机制消灭掉，将他政府化，效率降低是必然的。

医保本来就消灭了消费者主权，而对医院的管制，则对消费者主权进行了干预，使得消费者的意愿无法通过价格机制影响医院。

能达成看病效率高，质量更好的目的吗？不可能。但控费，减少支出的目的，是可以达成的。

中国医改，在市场化和管制化的十字路口，选择了管制化这条路，可惜了。

不过，这个地区的民众，就喜欢计划经济，就喜欢政府干预，那也没有办法，他们不相信市场，那再吃一回人民公社的苦吧。